科學 79(6): 692-699, 2009,
일본, 의료피폭의 실태와 위험성
Sakiyama Hisako/번역 강국희(KISTI전문연구위원Reseat)
일본인의 의료피폭 실태
의료목적으로 방사선을 쬐는 것을 의료피폭이라고 말한다. 의료피폭은 방사선 기기가 증가하면서 점점 많아지고 있다. 방사선 피폭은 환경, 음식물, 피할 수 없는 자연방사선에 추가하여 인위적인 피폭이 있다. 인위적 피폭의 90% 이상은 의료피폭에 의한 것이며 큰 문제로 대두되고 있다. 의료피폭에는 치료목적인 경우와 검사목적인 경우가 있는데 여기서는 검사목적의 피폭에 국한하여 이야기하려고 한다.
일본의 의료피폭은 세계에서 으뜸이다. 이것이 일반에 알려진 것은 2004년 2월이다. 주요신문에 영국의 의학잡지 [The Lancet]에 소개된 A. Berrington등의 논문이 보도되었다. 일본인은 병원 방사선 장비의 검사로 인하여 받는 방사선 량이 많아서 이것으로 인한 암발생자 수는 연간 7587명이라고 하였다. 뿐만아니라 CT장치가 전 세계의 3분의 1이 일본에 있으며 이것을 고려할 때 암발생자수는 연간 9905명에 이른다고 지적하였다.
이 보도로 인하여 일반 시민들은 불안감을 가지게 되었고 방사선관련학회, 의료계에도 큰 충격을 주었다. 일본의학방사선학회는 [진단용의 X선이 암을 증가시킨다는 논문은 진실인가?]라는 제목으로 긴급 심포지엄을 개최하였다. 그후 보건물리학회, 방사선영향협회, 의료방사선방호연락협의회, 일본방사선기사회 등이 의료종사자, 일반시민을 대상으로 많은 강좌를 시행하였다. 이러한 교육홍보는 지금까지도 계속되고 있다. 그러나 강좌의 내용은 [검사에 사용되고 있는 방사선은 저선량이므로 안전]하다는 것이고 [안심하고 검사를 받으세요]라는 것이다. 어떻게하면 의료피폭의 횟수를 줄일 수 있는가에 대한 토론은 거의 없다.
의료피폭의 한계범위가 규정되어 있지 않다.
방사선작업종사자의 피폭(직업피폭)에는 선량한도가 결정되어 있다.
1년간 50mSv, 5년간 100 mSv를 초과하면 안되도록 되어 있다. 방사선작업시에는 선량계를 몸에 달고 피폭량을 계측하여 기록하게되어 있다. 그러나 의료피폭에는 한도 량이 정해져 있지 않다. 한도선량을 결정해 놓으면 필요한 검사나 치료를 받을 수 없기 때문이다.
한도선량을 정하지 않고 환자가 검사를 받아서 얻는 이익이 피폭의 위험성을 상회하지 않도록 한다는 조건이 붙어있다. 이것을 정당화라고 말한다. 검사의 정당성이 있는가 없는가를 판단하는 것은 의사의 역할이다. X선 사진에는 진단을 내리기 위해서 선명도가 충분해야 한다. 그 사진을 가능한 저선량으로 촬영하여 검사에 필요없는 신체부분에 방사선이 닿지 않도록 하는 것이 피폭을 감소시키는 것이다. 이 작업을 최적화라로 말한다. 검사범위를 지시하는 것은 의사, 촬영조건을 결정하는 것은 주로 방사선기사의 몫이다. 정당화 혹은 최적화가 의료피폭에 한도를 결정하지 않는 전제조건이 된다.
이익과 부작용을 비교하여 의사가 검사에 사용하는 선량과 그것에 따른 부작용을 알아야 할 필요가 있다. 그러나 의사를 교육하는 의과대학에 방사선의 건강영향을 가르치는 교수, 강좌도 부족하다는 것을 방사선영향학회의 조사에서 알았다. 검사에 사용하는 방사선의 선량 및 건강영향에 관한 충분한 지식도 없이 의료현장에 배치되는 의사가 대부분이라는 것이 현실이다.
방사선의 부작용?
방사선이 생물에게 유해하다는 사실은 몸의 설계도 DNA를 손상시키기 때문이다. 그 손상의 정도는 방사선의 강도에 비례하여 증가한다. 세포는 자기수복기능을 갖추고 있어서 어느 정도의 DNA 손상은 자체 복구되지만 항상 바르게 복구된다고 볼 수 없다. 수복의 착오가 생기면 돌연변이를 일으키고 그것이 암의 원인이 된다. 암은 방사선을 받은후 몇 년 혹은 몇십년 후에 발병하기 때문에 불안감을 안고 살아가게 된다.
방사선의 통과하는 포인트가 세포의 어느 부분인가에 따라서도 그 손상의 중요성이 달라진다. 세포벽인가?, 유전자 DNA의 어느 부분에 상처를 주는가?, 암 유전자인가? 등에 따라서 암의 원인이 될 수도 있고 아니 될 수도 있다.
진단에 사용되는 것은 저선량의 방사선이다. 저선량의 정의도 여러 가지 있지만 2006년 미국과학아카데미에 의하면 저레벨 전리방사선피폭에 의한 건강 부작용(BEIR Ⅶ)에서는 100mSv 이하를 저선량으로 본다. 저선량의 방사선이 암의 원인이되는 DNA두개 사슬을 절단하는지 못하는지에 대하여 오랜 동안 논쟁이 있었다.
그러나 2003년 K.Rothkamm 등에 의한 일반인의 1년간 선량한도에 가까운 1.2mGy(mSv)에서도 DNA 두 사슬이 절단되고 그 절단의 정도는 선량에 정비례하여 증가하는 것으로 나타났다. 전리 방사선이 암을 일으키는 중요한 원인은 두 개 사슬을 절단하기 때문이라는 것에는 다른 의견이 없다. 다만, DNA의 절단으로부터 암이 될 때가지는 여러 가지 확률적인 요인이 작용하므로 세포 혹은 실험동물로서 증명하기는 곤란하다. 사람에게 1 mGy(mSv) 정도의 영향을 역학조사하여 규명한다는 것은 불가능하다. 따라서 부작용이 있다는 것이 증명되지 않아서 안전하다]라고 말 할 수 있는 여지를 남겨두고 있는 것이다.
국제적 합의사항과 일본 의료계
국제방사선 방호위원회 (ICRP)는 방사선의 부작용에 관하여 [어느 선량 이하이면 안전하다고 할 수 있는 한계치는 없다]는 것이므로 한계치 없이 직선모델(LNT model)을 방사선방호의 기준으로 채용하고 있다. 예를들면 역학적으로 저선량 방사선의 부작용이 증명되어있지 않더라도 방호의 입장에서는 [방사선에는 절대 안전하다는 량이 없다]고 생각해야 한다.
문제가 많은 임신부의 피폭
방사선에 대한 감수성은 년령이 적을수록 세포분열이 왕성한 장기일수록 크다고 한다. 병원의 방사선과의 안내판에는 [임신부는 상담해 주세요]라고 표시되어 있는데 무심코 태아에게 방사선을 조사하여 피폭의 피해를 주지 않기 위해서이다. 임신의 가능성이 걱정될 때에는 [10일간의 규칙]을 지키는 것이 안전하다.
생리가 시작되어 2주간 후에 다음 배란이 있으므로 생리가 시작되어 10일간의 사이에 방사선 검사를 받으면 임신의 가능성을 걱정할 필요가 거의 없다. 이것이 10일간의 규칙이다. 이것은 1969년 ICRP권고에 포함되어 있다. 2007년 ICRP 권고에서는 태아의 피폭선량이 100mGy (100mSv) 이하일 경우는 임신중절을 고려할 필요가 없다는 문항이 포함되어있다. 성인의 직업피폭 수준이 년간 50mSv, 5년간 100 mSv를 초과하지 않도록 규제하고 있는 점을 고려한다면 어른 보다 감수성이 높은 태아에서 100mSv 이하이면 유해한 영향이 없다고 규정하는 것은 이론적으로 모순된다고 본다.
태내피폭이 소아의 암 발생율에 미치는 영향을 조사한 세계에서 가장 대규모의 역학조사 [소아암 옥스퍼드 조사]가 있다. 태아피폭 10mGy에서 역학적으로 유의한 암상승이 인정된다고 하였다. 영국건강보호청(HPA)의 홈페이지에는 검사에 의한 피폭에 관하여 임신부에게 조언이 있는데 유해한 태아피폭을 가능한 피하도록 여러 가지 주의사항이 제시되어 있다.
임신중에 복부, 골반의 CT검사를 받으면 저선량이지만 소아백혈병, 암의 위험성을 증가시킬 가능성이 높아진다고 하면서 상황이 허락되면 출산후로 미루도록 권고하고 있다.
소아CT의 문제점
아기에게 방사선 검사를 실시할 경우에 다음 3가지 고려사항이 있다.
1)아기는 어른보다 세포분열이 왕성하여 방사선에 대한 감수성이 크다.
2)아기의 인생은 어른에 비하여 훨씬 길기 때문에 피폭의 영향으로 암 발생의 기회가 많다.
3)어른의 기준으로 아기에게 촬영을 하면 필요 이상의 피폭을 입게된다.
아기는 자주 넘어지기도 하고 머리를 부딪히기도 하며 복통을 앓기도 하므로 CT검사의 대상이 되기 쉬운 측면도 있다. 미국국립암연구소에는 [방사선 위험성 그리고 소아의 CT]라는 표어가 붙어있는데 이것은 소아의 CT에 의한 방사선 위험성은 공중보건의 문제라는 인식을 심어주기 위한 것이다. 방사선에는 절대 안전이라는 선량은 존재하지 않는다는 것이 국제적 합의이다. 일본의 [소아 CT가이드라인--피폭감소를 위하여]에 보면 히로시마, 나가사끼 피폭자의 발암데이터 등, 위험성에 대하여 정확한 설명이 없다. CT검사에서 암발생의 실례는 없다고 하지만 CT검사가 암을 발생시키는가 아닌가 조사해 본 사실이 없으므로 실례를 제시할 수 없는 것이다.
방사선검사를 받은 영향이 나중에 축적되는 일은 없다고 하지만 이것도 보고된 많은 원발노동자, 피폭자의 발암자료를 가지고 생각해 보면 사실이 아니라고 본다.
유효성의 증명없이 진행되는 PET검사
PET검진투어 랭킹이라는 표어를 알고 있을 것이다. [암 PET검사 + 온천 요양투어]라고 선전하고 있는 여행사가 병원의 대리점 역할을 하고 있는 것이다. 한번에 전신 검사를 하고 조기에 미세한 암을 발견할 수 있다고 선선한다. PET는 Positron Emission Tomography의 약자이다. 암세포의 에너지 대사가 정상세포보다 높기 때문에 glucose의 소비가 많은 것을 이용한 검사법이다. glucose와 마찬가지로 세포에 흡수되지만 분해되기 어려운 deoxyglucose에 반감기가 짧은 방사성 불소-18을 표지한 18F-fluorodeoxyglucose(FDG) 를 정맥주사한다. FDG의 모인곳에서 방출하는 양전자가 주위의 전자와 부딪히면서 소멸할 때 방출하는 감마선을 몸 밖으로 측정하는 원리이다. 암의 조기발견한다고 선전하지만 큰 암덩어리도 glucose의 흡수가 나쁘면 검출되지 않는다. 정상조직에서도 glucose 를 많이 섭취하는 장기, 염증이 있는 곳은 양성으로 나타난다.
전신을 한번의 검사로 알수 있다고 선전하지만 glucose의 배설구인 신장, 요로, 전립선, 자궁경부 등의 암, 백혈병의 검사에는 부적당하다.
암 검진이 유효하다고 하려면 검진에 의하여 사망률이 감소하고 수명이 늘었다는 것을 입증해야 한다. PET검진에 이러한 증거가 있는가? 2004년에 출판된 [FDG-PET암검진 가이드라인]에는 [----그 유효성에 관한 과학적 데이터가 축적되어있지 않다. ----그 유효성을 증명하기 위하여 본 가이드 라인을 작성했다고 되어 있다. 유효성의 증거가 없이 3년간 검진을 계속하여 받은 후 2007년 가이드라인에서도 마찬가지로 [PET암 검진의 유효성에 관하여 에비던스는 불충분]으로 설명되어 있다.
PET검사를 실시하고 있는 병원에서는 검사에 의한 피폭은 자연방사선정도(2mSv)로서 걱정없다고 설명하고 있지만 실제로는 5mSv 정도의 피폭이 될 수 있다. PET에는 위치정보가 명확하지 않아서 CT와 연결하여 PET-CT검사를 하는 것이 일반적이다. 이것에 의한 피폭선량은 20mSv를 초과할 수 있다. 이 수준의 선량은 역학적으로 암 증가가 증명된 레벨이다. 유효성에 대한 증거도 불충분한 PET 검진을 휴가철의 고객유치에 활용하고 있는 병원이 많다.
암 검진으로 수명이 연장되는가
암대책기본법이 2006년에 시행되면서 2007년 4월에 후생노동성에 암대책추진협의회가 설치되었다. 이 협의회에서는 암검진수진율을 현재의 13~27%인 것을 50%로 올리는 것을 목표로 삼고 있다. 목표달성을 위해서는 폐암, 위암, 간암, 자궁경암, 대장암, 전립선암의 검진항목에 관하여 워킹그룹이 설치되었다. 가이드라인을 작성하는 팀과 현재 작업중인 팀이 있다. 방사선을 사용하는 검진은 폐암, 위암, 유방암으로 되어 있는데 방사선으로 폐암과 위암을 검진하는 것은 일본뿐이다. 폐암검진에 관해서는 미국암협회의 2008년도 가이드라인 검진항목에 나타나지 않는다. 2004년도 판에는 극심한 흡연자에 대하여 증상이 나타나지 않으면 검진을 권하지 않는다고 되어있다. 미국의 예방서비스 조사특별위원회(U.S. Preventive Service Task Force=USPSTF)에서는 2004년에 상세하게 문헌조사를 실시하여 검진을 권장하지 않기로 결론지었다. 현재는 더욱 강화되어 고령의 흡연자의 경우에도 검진의 이익은 증명되어 있지않다. 이익과 위험을 비교하여 보면 저위험성인 비흡연자에게 있어서 불이익이 더 많다. 검진에서는 의양성율이 높기 때문에 많은 환자들이 위험을 감수하면서 정밀검사를 받지 않을 수 없게 된다. 이러한 이유로 폐암검진을 권장하지 않고 있다.
일본의 유효성평가에 관해서 폐암검진가이드라인에서는 폐암검진을 노인보건사업에 있어서 시군동의 주민검진, 노동안전위생법에 의한 법정검진에 덧붙여서 실시하도록 권장하고 있다. 검진의 유효성평가에는 사망률감소효과가 중요하며 그 근거로서 삼고있는 중요한 역학조사는 후진방향증례대조연구이다. 검진에 의한 폐암사망율이 감소하였다고 결론맺고 있지만 이러한 조사에서는 폐암을 사망한 사람이 그렇지 않은 사람에 비하여 전년도에 검진을 받은 비율이 낮았다고 하는 것 뿐이다. 이러한 5편의 논문으로서는 USPSTF의 검증에 필요한 유효성판단에 부족하다는 결론이다.
뿐만아니라, 이 폐암검진가이드라인에 첨부된 주요논문의 대부분이 폐암검진가이드라인작성위원회 또는 폐암검진 총괄위에 관여했던 논문이었다는 점이 바람직스럽지 못하다. 폐암의 위험성이 높은 헤비스모커에 대해서도 [증상이 없으면 검진을 권장하지 않는다]는 것이 기본인데 이것을 50%까지 올린다면 현재 검사수진에 응하고 있는 700만명을 초과하는 건강인이 매년 피폭당하게 되는 것이다. 그 근거로서는 너무 빈약한 유효성평가이다.
의료피폭을 줄이기 위한 영국의 저감대책
의료피폭의 피해를 줄이기 위한 담당부서가 없다. 일본의 7분의 1에 지나지 않는 영국의 사례를 참고로 하겠다. 이 업무를 담당하는 HPA는 각 병원의 방사선검사실의 협력을 얻어서 조사를 실시하고 있다. 검사자의 나이, 체중, 검사목적, 조사조건, 선량 등의 항목에 기재하여 HPA에 보고한다. HPA보고를 검토한 후에 선량이 높은 검사실에는 주의를 내린다. 1992년부터 이 보고서를 기준으로 하여 전국환자선량데이터베이스를 작성하고 5년 마다 결과를 공개하고 있다. 2007년의 보고서에는 전국 316개 병원과 치과의원으로부터 약30만건의 선량측정기록이 집계되어, 1995년의 결과와 비교하였다. 조사결과는 검사실간의 선량변동폭이 적어지고 전체적으로 선량이 감소하는 경향을 보였다. 검사항목에 따라서는 선량이 반으로 감소한 경우도 있었다. 비록 검사항목별로 선량이 반감하더라도 검사회수가 배가되면 저감효과는 없어지게 된다. 영국왕립방사선과의사회는 일반의사들에게 제공하는 가이드라인에서 다음 6개 항목을 자문하도록 지도하고 있다.
1)동일한 검사가 이미 행해지지 않았는가?
2)그 검사를 실시할 필요가 있는가?
3)그 검사는 지금 꼭 필요한가?
4)그 검사는 최선의 검사방법인가?
5)환자에게 방사선검사의 문제점을 설명했는가?
6)검사회수는 너무 많지 않은가?
의사가 이런 자문에 노력한다면 검사의 회수를 줄이는 효과가 있을 것이다.
영국과 일본의 의료제도는 분명히 다르지만 증거의 뒷받침이 없으면서 [저선량이므로 안심]이라고 선전하여도 환자는 의심을 버릴 수 없게 된다. 근거없이 [안심 안전]을 홍보하는 것보다 정확한 과학정보를 제시하는 것이 환자에게 훨씬 신뢰관계의 구축에 도움이 될 것이다.
행정은 암검진의 추진에 힘을 쏟기 전에 검진의 유효성을 과학적으로 검증하여야 할 것이다. 또 유효성이 검증되지 않은 PET검진 등을 실시하고 있는 의료기관에는 주의를 촉구하는 것이 국민의 건강을 책임지고 있는 보건당국의 사명이라고 생각된다.
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참고 [피폭기록수첩을 휴대하자]
건강을 걱정하여 검사를 받을 경우에 피폭으로 인한 부작용의 위험을 받게된다면 검사를 받는 의미에 대하여 의문이 생긴다. 의료업계가 피폭저감의 대책을 세우지 않는다면 우리 스스로가 건강을 지키기 위하여 뭔가 움직이지 않으면 안 된다.
렌트겐에 의하여 발견된 엑스선은 널리 의료에 이용되기 시작하였다. 그러나 오랜 동안 인체에 유해작용이 있다는 것을 이해하지 못하고 의료종사자 혹은 연구자에게 암이나 백혈병을 일으켜 희생시킨 사실을 기억하고 있을 것이다. 여기에는 몇가지 이유가 있다.
방사선은 우리 육체의 5감으로 감지할 수 없어서 그 량을 측정할 수단이 없었고 선량이 적은 경우에는 그 유해작용이 나타날 때까지 오랜 시간이 필요하기 때문에 피폭과의 인과관계를 증명하는 것이 어려웠던 점 등으로 인하여 무심하고 안일하게 대응하고 있다.
검사를 받았을 때 그 피폭 선량을 아는 것은 방사선 위험성을 알게되는 첫걸음이다. 검사는 여러차례 반복하여 받게되는 경우가 많으므로 그때마다 선량을 기록해 두는 것이 필요하다. 어떤 학교에서는 검사때마다 의사, 방사선 기사에게 물어서 선량을 기록하는 [시민판의료피폭기록수첩]을 배포하고 있다. 이것이 2005년 11월 28일 마이니찌 신문에 소개되어 전국으로부터 많은 주문과 동시에 환자들의 피폭에 대한 우려의 목소리를 들을 수 있었다.
그러나, 전문가들은 [환자에게 선량을 가르쳐 주면 선량이 왜곡된다] [환자를 불안하게 만든다] 등의 비판을 하면서 호의적으로 받아들이지 않았다. 하지만 우리가 약을 구입할 경우에 그 약의 용량, 효용, 부작용 등에 대한 설명을 듣고 투약기록을 남기는 [건강수첩]을 보관하는 것은 상식이다. 이러한 정보를 얻는 것은 환자의 알 권리로서 인정되고 있다. 피폭기록수첩도 그러한 것과 동등한 필요성에서 시작되고 있다.
방사선의 건강영향에 관한 정확한 정보는 아직 충분히 알려져 있지 않다. 이것을 알기 쉽게 해설하는 책도 필요하다. [받을까? 받지말까? 엑스선 CT검사]를 발행한 것은 톡히 임신가능한 여성 혹은 어린아이들을 가진 엄마들에게 불필요한 피폭의 피해를 입지 않도록 하기 위한 것이며 [검사를 받더라도 위험성을 알고] 하시라는 부탁이다.
**나의 요점정리**
성인의 직업피폭허용기준 50mSv/년, 5년간 100mSv
2007년 ICRP 권장선량-태아 100mSv에서는 중절불필요
저선량기준 미국과학아카데미 100mSv
2003년 Rothkamm--1.2mSv에서도 DNA 손상있다.
한국의 각지역별 방사능오염치 평균 100nSv
흉부 X레이 0.1 mSv
암치료 300mSv 수십차례 반복
와우.......
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